各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社保局：
为了进一步完善职工基本医疗保险制度，保障特殊疾病患者的基本医疗需求，规范特殊疾病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险基金，依据《酒泉市职工基本医疗保险制度实施意见（修订）》（酒政发〔2015〕119号）和省人社厅、财政厅《关于加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286号）精神，经研究，在我市实施职工医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助制度，现就有关事宜通知如下：

一、统一政策
特殊疾病门诊医疗费补助原则上全市实行统一政策、统一标准、统一程序、统一待遇，市、县分级实施、各负其责。
二、适用范围和补助原则
享受特殊疾病门诊医疗费补助和高龄医疗补贴的人员为参加职工基本医疗保险且从缴费之日起满三年以上的人员。
特殊疾病门诊医疗费补助按照以收定支、分病种、按比例和定额补助相结合的原则实行，对80周岁以上（含80周岁）高龄老年人实行医疗补贴制度。
三、补助病种和标准
（一）补助病种
职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助病种共分四大类38种。
I类（6种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗。
II类（8种）：系统性红斑狼疮肾损害，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏瓣膜置换抗凝治疗，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死。
Ⅲ类（14种）：心脏病并发心功能不全(Ⅱ级及以上)，急性心肌梗塞介入治疗术后，精神分裂症，癫痫，脑出血及脑梗塞（并发后遗症），风湿（类风湿）性关节炎（活动期），慢性活动性肝炎（活动期，含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），糖尿病（中度以上）伴并发症，原发性高血压病(Ⅱ级及以上)，冠心病（心肌梗塞型、心力衰竭和心律失常型），慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病。
Ⅳ类（10种）：甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，肺结核（支气管哮喘），黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒。
（二）补助标准
职工医疗保险特殊疾病在相应确定的病种年度补助限额内按参保患者扣除起付标准后的一定比例计算报销，其中，尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）报销比例为90%，其他病种报销比例为75%，超过年度限额医保不予报销。各病种年度起付标准及最高报销限额分别为：
I类疾病每人年度起付标准为1000元，尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）和器官移植抗排异治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元。
Ⅱ类疾病每人年度起付标准为800元，累计补偿封顶线为10000元。
Ⅲ类疾病每人年度起付标准为400元，累计补偿封顶线为3000元。
Ⅳ类疾病每人年度起付标准为300元，累计补偿封顶线为2000元。
（三）高龄医疗补贴
对参加职工基本医疗保险年满80周岁（含80周岁）以上的未享受慢性病门诊医疗费补助的高龄老年人，每年享受高龄医疗补贴2000元。
（四）待遇享受期限
参保职工在酒泉市域内备案后特殊疾病门诊医疗费用补助待遇享受期限为一个年度，期满后重新报备。
参保职工异地安置且已备案的特殊疾病门诊医疗费补助待遇享受时间为三年，期满后重新申报。
享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员，出现以下情形的终止享受资格：未足额缴费、中断参保的；死亡的；其他不应享受特殊疾病门诊医疗费补助的。
县市原则上执行上述标准。因本县市医疗机构服务水平难以保障的，县市人社部门可根据本县市医疗服务水平确定除I类（6种）外其他补助病种和补助标准，但补助病种和补助标准不得高于酒泉城区水平。
四、申报程序和时限
（一）参保职工在酒泉市域内的特殊疾病门诊补助定期申报。原则上每年3月1日至3月31日由个人或近亲属持身份证复印件，近期免冠一寸照片一张，二级及以上医院主治医师开具的诊断证明，填报《酒泉市职工医疗保险特殊疾病门诊补助备案表》（附1），并向参保所在地职工医疗保险经办机构报备。
（二）参保职工异地安置且已备案的特殊疾病门诊医疗费补助定期申报。由个人持书面申请、病历资料、身份证复印件及近期免冠一寸照片一张，填报《酒泉市职工医疗保险异地安置特殊疾病门诊补助申报表》，于每年3月1日至3月31日向参保地人力资源和社会保障部门报送，逾期不再受理。
（三）高龄医疗补贴定期申报。高龄医疗补贴每年11月1日－30日向参保地职工医疗保险经办机构申请。高龄医疗补贴与特殊疾病门诊医疗费用补助不得重复享受。
五、准入原则和鉴定程序
符合补助病种的参保人员，原则上参保应达到三年以上方可申报特殊疾病门诊医疗费补助。
参保职工在酒泉市域内的申报特殊疾病门诊医疗费补助时，由本人自主选择二级以上公立医疗机构，医疗机构主治医生要在《备案表》上详细载明病情，提出符合特殊疾病病种依据，经科主任签字确认，医疗机构的医保科（办）审核同意后，报参保地医疗保险机构备案。
参保职工异地安置且已备案的特殊疾病门诊医疗费补助，由各县（市、区）聘请二级以上医院责任心强、业务技术精良的副主任以上医师组成，一般应为5-7人，其中医学鉴定专家不少于3人。对提交的病历资料，每年相对集中时间对申报人员进行鉴定。
六、就医管理和费用结算
患有特殊疾病的参保人员，在酒泉市域内备案的，一个年度内须在同一协议医疗机构治疗。没有报备的，产生的门诊医疗费用不予支付。异地安置且已备案并经鉴定符合享受的参保人员，患有I类和Ⅱ类疾病的，在信息系统未建成之前，先由个人垫付，于次年的3月1日至3月31日由本人或近亲属持就医购药费用发票，统一到参保所在地医疗保险经办机构审核报销；异地安置且已备案患有Ⅲ类、Ⅳ类疾病的人员，每年根据病种分别给予定额补助2600元、1700元。具体申报、认定、补助程序等由各县（市、区）人社部门结合实际自行确定。
患有多种特殊疾病的参保人员，按补助标准中最高病种补助，不重复补助。
七、工作要求和责任追究
申请特殊疾病门诊医疗费用补助的参保人员，必须如实提供相关的病历资料。凡伪造病历，骗取医疗费的，取消待遇享受资格，三年内不得申报，已享受待遇的追回补助资金。
协议医疗机构医务人员在填写病情和病种依据时，应结合参保人员的医治经历，做到认真负责，实事求是。凡弄虚作假，将不符合条件的人员列为享受对象而骗取医疗保险费的，一经查实，由经办机构向市职称改革领导小组办公室作出书面反映，作为不得晋升职称和聘任岗位的考查依据。
治疗享受特殊疾病门诊医疗补助的人员时，治疗处方或者所购药品须与确定的补助病种相符，购药量与药品所规定使用剂量相符，且一次购药量最长不超过30天的剂量；凡在治疗中弄虚作假的，一经查实，基金一律不予支付，且严肃追究医疗机构和相关医务人员责任。
各县（市、区）人社部门和职工医疗保险经办机构要认真履行职责，严格执行全市统一的医保政策，不得随意扩大补助病种范围和提高补助标准。职工医疗保险经办机构要认真审核处方和药品目录，不得将不符合治疗病种的药品等费用进行结算。市局将适时对各县（市、区）的特殊疾病门诊医疗费用补助政策执行情况进行检查，对检查出的问题督促整改，并将严肃追究主管领导及相关工作人员责任。市社保局要按照本通知精神制定对协议医疗机构特殊疾病门诊补助费结算及考核办法。
七、其他事项
本通知从2018年3月1日起开始执行。原《关于调整酒泉市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费补助办法的通知》（酒人社〔2013〕120号）废止。
在本通知下发执行后，已按照《关于调整酒泉市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费补助办法的通知》（酒人社〔2013〕120号）享受待遇的人员，可向参保所在地职工医疗保险经办机构报备，由经办机构向同级人社部门汇总情况后，取消原慢性病享受资格；也可按照《关于调整酒泉市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费补助办法的通知》（酒人社〔2013〕120号）的规定享受原待遇至期满后，按本通知规定办理。

     附件: 1.酒泉市职工医疗保险特殊疾病门诊补助备案表
               2.酒泉市职工医疗保险特殊疾病门诊补助异地安置申报表

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                  　     　2018年3月1日